克莱尔的16岁少女阿伊夫·约翰斯顿(Aoife Johnston)在等待了15个多小时的抗生素后，在利默里克大学医院(UHL)被判死于医疗事故，而抗生素很可能挽救了她的生命。
利默里克验尸官约翰·麦克纳马拉在基尔马洛克进行了为期四天的激动人心的调查后宣布了这一判决。紧急医疗顾问詹姆斯·格雷博士将那个周末UHL急诊科的情况描述为“死亡陷阱”，并警告说，考虑到过度拥挤，今天仍然是一个死亡陷阱。
当判决被麦克纳马拉先生退回时，她的父母詹姆斯和卡罗尔，姐妹梅根和凯特强热泪盈眶。应约翰斯顿家人的要求，麦克纳马拉先生的法官在两边都裱了Aoife的照片。
詹姆斯·约翰斯顿(James Johnston)坐在那里，双手抱着头哭泣。
这家人要求对死亡作出医疗事故的判决，英国健康管理局和健康服务管理局(HSE)都没有提出异议。
麦克纳马拉警告说，阿菲的死是“真正的悲剧”，并指出UHL人满为患是一个令人担忧的主要问题。
“作为利默里克本地人，我对过度拥挤感到担忧。我承认已经实施了改革。然而，为了正式记录，我想全心全意地支持汉密尔顿报告(对UHL急诊科)的建议。”
他说，医疗事故死亡的判决是唯一可以记录的。
“有系统性的失败，有错失的机会，还有贯穿始终的沟通中断。她(Aoife)应该得到及时的治疗。”
“时间是至关重要的，在第二天早上之前，对她进行治疗和给予她所需的重要抗生素还有一个窗口期……太迟了。”
“在听到证据之后，非常困难和非常感人的证据，我知道(UHL)的工作人员感到非常沮丧和情绪激动。这已经影响到一些辞职或离开联卢阵线的工作人员。”
他说:“你们(庄士敦的家人)在艾菲去世后一直生活在噩梦中，这周一直在重温一切。”
“这次调查可能会结束我们很多人对Aoife案件的参与，但我知道你将在你的余生中生活。没有任何语言可以表达你所承受的悲剧的规模。”
“你为所发生的一切作证。”
调查发布的建议包括:采用《汉密尔顿报告》对UHL急诊科采取的所有措施，所有败血症患者的感染图表都应该特别注明，应该有一个正式的计划来处理过度拥挤，所有急诊科的联系都应该通过电子邮件和电话进行，所有人都要得到适当的跟进。
约翰斯顿家族的律师达米安·坦西(Damien Tansey SC)表示，这个家庭在忍受每个父母最可怕的噩梦时表现出了“极大的尊严和勇气”。
他说，阿伊夫接受了在第三世界国家无法想象的治疗。
“他们发现(UHL)发生的情况令人难以理解。这对医生和护士来说都是无法忍受的情况，但对这个病危的女孩来说，这是一个非常危险的情况。”
“他们(詹姆斯和卡罗尔)大声呼救。他们在请求帮助。生命痛苦地尖叫着。一位医生(Leandri Card博士)被感动了，并轮流拿走了Aoife。她在处理阿菲时表现得非常称职，对待她就好像她得了脑膜炎一样。”
一项独立调查仍在对Aoife的死亡情况进行调查，尽管有香农医生的全科医生的信警告她可能患有败血症，但她在急诊室的医生却不见了12个多小时。
早些时候，急诊顾问詹姆斯·格雷博士告诉调查人员，尽管一位担心过度拥挤危机的护士经理要求他在2022年12月17日晚上出席UHL，但过度拥挤使那个周末的急诊科看起来像一个“死亡陷阱”。
格雷医生强调，他从来没有被直接咨询过，也没有被要求对这名青少年的病情提出建议，但他说，急诊科和医疗系统都失败了。
约翰斯顿没有机会了。这就是这种情况的悲剧。如果她能及时被发现，那么她就会有一个更好的战斗机会，但不幸的是，她没有这样做。
“这对约翰斯顿来说是一个死亡陷阱(因为太拥挤了)。它(ED)非常拥挤，无法运作，如果发生什么事情，它发生得非常缓慢，”他说。
“这不仅仅是紧急情况，这是对人权的践踏。每次我接到电话说那里太拥挤时，我的身体都不能来。那里总是人满为患。
“你有优秀的员工在一个非常恶劣的环境中工作。每个能想到的地方都挤满了病人。有领导力，但不幸的是，领导力无法应对这种情况。”
格雷博士说，在那个周末，唯一可以应对UHL急症部的情况的是触发UHL的主要应急计划。
他说，在紧急计划被触发的情况下，急诊科将会减压。
他承认，UHL在那个周末面临着混乱的局面。
这位顾问说，如果他知道医院里有一名16岁的女孩患有感染性休克，他会立即去UHL就诊。
“我在医院待了一天——我在医院待了48小时。我一整天都在接三家当地伤科的电话。晚上10点28分，我接到了高级临床护士的电话。她明确地告诉我，整个部门都忙得不可开交。我问她是否升级了这件事(以便采取紧急措施来缓解部门的压力)。”
“我说:‘瞧，凯瑟琳(斯凯利)，我白天都在上班——我必须在早上上班。我现在不能进去。”
没有提到Aoife Johnston的具体案例。
格雷医生向约翰斯顿家人的律师达米安·坦西(Damien Tansey SC)强调，他一整天都在值班，第二天早上8点就必须值班。
“我不是超人。这是不可能的，它每天都很忙。它(UHL)今天仍然是该州最繁忙的医院。这里的问题是你整个周末都有一个顾问——这还不够好。规则不是我定的。我们需要更多的顾问来提供24小时的服务。
“不幸的是，将会出现拐点。”
但他强调，看到二类患者等待长达19小时的重要治疗是“完全不可接受的”。
“我希望——如果我知道有一个16岁的孩子因为感染性休克而被送进急诊室，却无法进入(复苏)室——系统让她失望了。
“急诊室让她失望了。如果我知道有这样的病人，我就会进来了。问题是，他们并没有要求我来处理一个具体的案件。”
研讯已获悉，顾问会到医院急诊科处理重大急症，但不会处理大量急症。
12月17日，由于急诊科涌入了大量病人，只有一名高级医务人员Leandri Caird医生要处理170多名病人，但这两名高级登记员大部分时间都在急救室处理14多名病人，其中大多数人都因寒流而骨折。
UHL急诊科的护士非常担心这种情况，他们恳求登记员离开复苏室，把注意力集中在急诊科其他部门的重病患者身上。
格雷博士说:“我没有被要求提供建议，也没有直接去见约翰斯顿女士。”
“UHL是一家四级医院——所有其他医院都是这样。
“当我在现场时，从医学角度来看，我是最资深的人。
“我在周六白天和周日白天都参加了UHL。我离开UHL后几乎每小时都会接到电话，因为当地的受伤部门正在处理病例。”
利默里克验尸官约翰·麦克纳马拉将于今天(星期四)晚些时候在基尔马洛克结束为期四天的审讯。
Aoife的父母James和Carol，她的姐妹Meagan和Kate，以及她的家人和朋友每天都参加审讯。
应家属的要求，在验尸官面前的长凳上放着两张装在镜框里的阿菲的照片。
此前，微生物学家顾问帕特里克·斯台普顿博士告诉听证会，如果奥菲及时接受抗生素治疗，她可能会从脑膜炎感染中幸存下来。
然而，这名少女在UHL接受治疗15小时15分钟后没有接受必要的抗生素治疗。
Aoife是由她的父母James和Carol带着一封来自ShannonDoc全科医生的信来到UHL的，信中建议她因疑似败血症需要紧急治疗。
2022年12月17日下午5点，她到达伦敦大学医院后，近一个半小时都没有见过分诊护士。
直到12月18日早上6点，Aoife才被医生看到，直到早上7点才接受抗生素治疗。
12月19日，她因感染导致致命的脑肿胀而死于败血症。
斯台普顿博士说，Aoife感染的B型脑膜炎球菌感染很容易用靶向抗生素治疗。
“结果极有可能是不同的、最理想的，”他说。
每延误两小时，就会导致脑膜炎和败血症死亡风险增加一倍。
2022年12月17日至18日，阿菲就在UHL急诊科，负责该部门的注册医生穆尼布·沙希德(Muneeb Shahid)说，他不记得有护士经理敦促他离开正在治疗骨折患者的复苏病房，去急诊室a区检查病情更严重的患者，包括阿菲。
UHL的法律顾问Conor Halpin SC在调查中坚持认为，Aoife在UHL一直是二类或重病患者，而Shahid医生提出了Aoife被重新分类为不太严重的三类患者的可能性，尽管她患有败血症。
当晚，UHL值班执行官菲奥娜·斯蒂德(Fiona Steed)泣不成声，她在接受审讯时表示，她每天晚上都在想奥菲芙，永远不会忘记“她美丽的脸庞”。
医学证人强调，阿菲夫的死亡情况对与UHL有关的每个人都产生了深远的影响。
斯蒂德女士承认，人手不足和人满为患削弱了医院照顾病人的能力。
她说，12月17日至18日期间的拥挤情况“可怕”。
Steed女士，前UHL总经理，现在在卫生部工作，当被问及她是否为Aoife的死亡而感动时，她流下了眼泪。
“从那以后的每一天每夜，我都为阿菲的死而感动。我看着我的女儿们，意识到我有多幸运。我想到了生命。”
“我永远不会忘记Aoife和她美丽的脸庞。这些不是空洞的哀悼。它完全改变了我对生活的态度和对孩子的态度。”
在斯蒂德作证期间，约翰斯顿家族的成员明显感到不安。
阿菲的妹妹梅根含泪离开法庭，她说:“我们每天回家都没有阿菲。”
她的父母詹姆斯(James)和卡罗尔(Carol)以及妹妹凯特(Kate)安慰了她。
斯蒂德女士说，在12月17日晚上，由于急诊室的混乱状况，她从来没有听说过“重大紧急情况”和“战区”这两个词。
周六的时候，我并没有听到这些话。他们已经习惯了星期天的我。”
约翰斯顿家族的律师达米安·坦西(Damien Tansey SC)问斯蒂德，当她得知有两名顾问拒绝到UHL急诊科就诊时，她做了什么，尽管一名护士经理打电话警告说，工作人员面临的压力正在不断上升。
一名儿科顾问拒绝出席，但随后在30分钟内到达了UHL，并工作了两个多小时来帮助病人——一名护士经理说他的工作起到了很大的作用。
紧急顾问詹姆斯·格雷医生拒绝出席。
“我打电话给(UHL)临床主任，说格雷医生没有来。这不是投诉，是我升级的。”
斯蒂德女士说，她用短信提醒了他(临床主任)，但当晚没有收到回复。
“我没有权力强迫顾问来(医院)。”
她建议当晚值班的医务人员实施激增政策，重新开放一些病房，并用手推车将病人从急诊科转移到病房。
然而，由于感染和老年护理问题，这次病房转移没有完成。
“当我没有收到回信时……我错误而遗憾地认为我的建议被采纳了。急诊部门不应该像那天晚上那样承担所有的风险——绝对是这样。这应该在整个(医院)集团传播。”
护理助理主任帕特丽夏·多诺万(Patricia Donovan)是UHL的值班助理护士，当时Aoife被带到UHL的急诊科。
詹姆斯·约翰斯顿和卡罗尔·约翰斯顿夫妇警告说，尽管他们绝望地一再请求帮助，但他们不得不看着女儿死去。
aife被安置在急诊室的储藏室里，因为没有手推车，他们用两把椅子为她做了一张临时床。
尽管是急诊科病情最严重的病人，但在12月18日的护理交接报告中没有提到Aoife。
多诺万说，UHL当晚面临21名护理人员的短缺，其中17名是事先知道的，4名是计划外的。
aife到达UHL时，爱尔兰的冰警报从红色状态变为黄色状态，医院面临着因冰相关跌倒而受伤的大量患者。
值班的临床护士经理凯瑟琳·斯凯利(Katherine Skelly)引起了多诺万女士对急诊科人满为患的担忧。
多诺万女士说，由于对病人等待治疗时间的担忧日益增加，高级管理人员得到了警告，并组织了激增措施。
她说:“我建议她(凯瑟琳)联系紧急顾问吉姆·格雷博士和儿科顾问，并向他们建议各部门的活动。”
“我特别希望顾问们知道等待治疗的第二类病人的数量。紧急顾问只会出席重大紧急情况，而不是音量，”她解释说。
坦西先生问她对这一拒绝有何反应?
她说:“我很失望，不是惊讶，而是失望。
多诺万女士在向约翰斯顿家人发表讲话时流下了眼泪。
“正如凯瑟琳·斯凯利(Katherine Skelly)所说，(Aoife的死)对我们所有在那里工作和仍在该部门工作的人产生了巨大的影响。我无法了解你的痛苦。我对你的损失感到非常遗憾。”她说。
Aoife于12月17日下午5点40分抵达UHL，但直到12月18日早上7点左右才收到关键的抗生素，这一延误带来了悲惨的后果。
调查处理了48小时内值班医务人员提供的大量证据。
鉴于2022年12月17日至18日急诊科的压力不断上升，有几名护士和护士经理拼命寻求临床支持措施。
坦西先生说，错过了三个独立的干预拯救生命的机会。
一名护士说，当晚她曾三次试图让医生注意到阿菲的情况。
在短短24小时内，急诊科的人数从101人飙升至191人。
第二类患者需要在15分钟内接受治疗，但由于人满为患，他们在治疗中面临着长时间的延误。
那个周末二类病人最长的等待时间是令人震惊的19个小时。
病情较轻的第三类患者的等待时间长达39小时。
UHL临床主任达米安·瑞安博士在Aoife去世时并不在这个职位上，他说，当UHL新的96个床位的单元开放和对医院的进一步投资完成后，拥挤和病人在手推车上花费过多时间的问题将得到解决。
“这并不令人满意，”他在谈到2022年12月17日至18日期间UHL的情况时说。
他警告说，过度拥挤是爱尔兰一些医院的“一个大问题”。
瑞安博士承认，过度拥挤是利默里克的一个特殊问题。
“它(UHL)是该地区的医院，其他人会进入。我们(在Aoife去世后)实施的一项措施是急诊部门的升级计划。它有很多触发因素——科室的病人数量，等待治疗的病人数量，第二类病人的数量。”
“公平地说，如果这种情况今天仍然存在，根据紧急升级计划，随叫随到的紧急医疗顾问将出席。”
审讯将于今天结束。
