一份关于瓦尔多·卡洛凯恩（Valdo Calocane）的治疗报告发现，他没有被强制服用注射抗精神病药物，因为他不喜欢针头。
在受害者家属的压力下，英国国家医疗服务体系公布了对卡洛凯恩护理的独立调查的完整版本。该公司最初以数据保护为由，只承诺发布该报告的摘要。
调查调查了卡洛坎在2023年6月13日杀害大学生格蕾丝·奥马利-库马尔、巴纳比·韦伯和学校管理员伊恩·科茨之前接受的心理健康护理。
在承认过失杀人罪后，他被判处无限期住院令，理由是由于偏执型精神分裂症和三项谋杀未遂罪而减轻了责任。
周三发表的这份独立报告发现，卡洛凯恩在袭击前四次被剖开时，每次都拒绝服用药物——通过注射给药的缓释抗精神病药物。
众所周知，他在家时拒绝服药，而仓库注射通常用于增加药物的依从性和一致性。
报告指出：“参与卡洛凯恩护理的住院团队试图以最少的限制方式治疗卡洛凯恩，并考虑了他不想服用库存药物的原因，其中包括他不喜欢打针。”
该报告还发现，2022年2月的一项风险评估敦促工作人员不要在家探望卡洛凯恩，如果有必要，也不要单独去。
风险评估说明指出，Calocane“在被拘留期间有暴力和侵略史……对室友有暴力和侵略行为……缺乏洞察力[并且]不同意他在过去12个月里一直身体不适”。
该报告发现，评估着眼于对工作人员的风险，但没有考虑如何管理卡洛卡因不服药的风险以及可能随之而来的“潜在暴力行为”。
调查还发现，在评估治疗期间的风险时，“卡洛凯恩家人的声音”（他们经常提出自己的担忧）没有得到重视。
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卡洛凯恩的第一次精神病发作是在2020年5月，当时他闯入邻近的公寓，吓坏了一名女子，她从一楼的窗户跳下来，背部受伤，需要手术。
在错过了多次预约后，他于2022年9月从心理健康服务中心出院，由于他提供了错误的地址，工作人员无法上门探望他。
在杀人之前他没有和医务人员有过其他接触。
英国国家医疗服务体系表示，它决定发布这份报告，“完全符合家属的意愿，并考虑到公共领域的细节水平”。
英国国家医疗服务体系（米德兰兹）的地区医疗主任杰西卡·索科洛夫博士说：“很明显，整个体系都错了，包括国家医疗服务体系，这种情况发生的后果可能是毁灭性的。”
“这是不可接受的，我代表NHS和在事件发生前为Valdo Calocane提供护理的组织，毫无保留地向受害者家属道歉。”
英国国民医疗服务体系国家心理健康主任克莱尔·默多克说：“很明显，瓦尔多·卡洛凯恩的治疗存在缺陷，这就是为什么我们把责任交给了我们最高的监督和支持项目，我们已经看到他们彻底检查了他们的风险评估过程。”
“在全国范围内，我们已经要求每个心理健康信托机构审查这些调查结果，并制定行动计划，说明他们如何治疗和接触患有严重精神疾病的人，包括他们如何与警察等其他机构合作。”我们已经指示信托机构，如果病人不按时就诊，就不要让他们出院。”
精神健康慈善机构Sane的首席执行官马乔里·华莱士说：“这应该成为一个分水岭，揭示真相，尊重精神疾病或障碍患者杀人受害者家属的需求。”“今天的研究结果暴露了导致悲剧的同样的缺陷和断层线，但似乎没有什么改变：基本的沟通失败，评估风险的不足，在我们分析的一半以上的病例中，没有听取家人或病人身边人的警告。”
“就像在这个案例中一样，人们经常把个人选择‘脱离服务’作为缺乏有效跟进和护理的原因。”
