一名验尸官裁定，一名1岁的女孩在医院期间因严重疏忽而不幸丧生。埃莉诺·奥尔德雷德-欧文在12周大的时候就被诊断出患有双冠状颅缝闭塞症。
这一诊断意味着连接颅骨的缝合线（纤维组织关节）过早融合，阻碍了正常生长，需要手术来减轻脑部压力的风险。周三，利物浦对埃莉诺死亡的调查得知，去年9月29日，埃莉诺在阿尔德赫儿童医院接受手术，但却出现了并发症，医院“错过了”治疗的机会。
Alder Hey已经向这家人道歉，表达了对辜负他们和埃莉诺的伤心之情，并承诺确保此类事件不再发生。助理验尸官海伦·里默在周三的调查中透露，在埃莉诺的双冠状颅缝闭锁手术中，一根管子被拔了出来，导致了心动过速（每分钟心跳超过100次）。
尽管她的父母提出了担忧，但威尔士莫尔德的埃莉诺在手术后被转移到康复中心。
埃莉诺的父母雷切尔和查兹·奥尔德德-欧文注意到他们的女儿在手术后呼吸不正常。据《利物浦回声报》报道，他们甚至录了一段视频给医务人员看。
法庭听说埃莉诺还发出“咕噜”的声音，这可能表明她呼吸道有问题，或者得了重病。这被认为是医生错过了进行全面医学检查的机会。
在恢复期间，埃莉诺的心率仍然很高，在每分钟172到199次之间，她的嘴唇也很苍白。进行了血气测试，但没有进行复查，这是医疗团队又一次“错失机会”。
尽管有这些迹象，埃莉诺除了心率高外，看起来很稳定。不幸的是，那天晚些时候，埃莉诺因心率“超出可接受范围”而昏倒，失去了反应。
她心脏骤停，被转移到重症监护室，但在10月2日不幸去世。里默女士得出的结论是，埃莉诺的死亡是由于多次错过照顾她的机会而导致的严重疏忽。
她告诉法庭：“埃莉诺是一个有病史的一岁女孩。2023年9月29日，埃莉诺被送往阿尔德赫医院接受手术。埃莉诺没有相关的问题，其他方面都很好。9月29日，她去了剧院，除了她的试管脱落了，并重新孵化之外，一切都很平静。
“当埃莉诺出现心动过速时，她花了一段时间来恢复。她被送回病房，她的持续性心动过速没有被确认。这是医疗照顾的基本部分，埃莉诺需要，因此，没有及时审查[她的情况]。（在恢复过程中）听到埃莉诺的咕哝声，并要求使用Airvo（供氧机）。
几个小时后，埃莉诺的病情恶化了。没有基本的观察记录，这是一个基本的基本护理，会导致对她的情况进行审查。进行了胸部x光检查，发现严重异常，但没有与病房工作人员升级。这是本应进行的基本重症监护。
“不幸的是，晚上10点35分，埃莉诺昏倒，心脏骤停。10月1日，她进行了核磁共振扫描，病情明显恶化。10月2日，埃莉诺在父母的怀抱中平静地去世了。在照顾她的过程中，她错过了很多机会，总的来说，这构成了严重的疏忽。”
Alder Hey儿童医院的一位发言人承认：“在今天结束了对埃莉诺·奥尔德雷德-欧文悲惨死亡的调查后，我们完全接受了验尸官的判决。”
“我们向埃莉诺的父母和家人表示衷心的同情，并为在照顾她时所犯的错误真诚地道歉。我们对这些错误承担全部责任。这些事情不应该发生，我们对此深感抱歉。我们希望信托基金的后续调查能够帮助埃莉诺的家人找到他们需要的答案。
“作为一家信托机构，我们致力于确保此类事件不再发生。重要的是，我们要反思我们在照顾埃莉诺方面的失误，并对我们的系统和流程进行适当的改进。已经进行了彻底的内部调查，确定了一些补救行动，现在已经实施。
“这包括对我们现有的协议和计划的具体审查，这导致了在手术室恢复出院和升级、处方/管理氧气和我们的随叫随到的反应过程等领域的变化。”我们还仔细审查了我们的儿科早期预警系统（PEWS）和高依赖性护理的入院标准，并应用了我们认为必要的更改来改进这两者。除此之外，我们还为我们的团队提供了加强培训，包括血气采样和分析。
“我们知道，任何言语都无法减轻埃莉诺父母和家人的痛苦。我们让他们失望了，也让埃莉诺失望了，我们很伤心。为此，我们将永远后悔。在这段时间里，我们与他们同在。”
