作者：李·斯坎伦
Licelie Lozano和她的丈夫Leo。
今年7月，51岁的菲律宾木匠Leonides Lozano在Te Rau Kawakawa/Buller医院死亡，调查发现医院工作人员没有过错。
然而，当洛萨诺寻求治疗时，护士和唯一的医生都在泵下。他们有八名患者，包括一名需要治疗和转移的急性心脏病患者，还有三名可能患有严重疾病的患者。
报告说，虽然洛萨诺得到了适当的照顾和关注，但在一个压力较小的环境中，他的高血压可能会被不同的人看待。此外，可能会进行更多的记录，并考虑心电图-尽管它可能是正常的。
超声波会检测到主动脉（大动脉）肿大或胃里有游离液体。但它可能没有发现导致他死亡的主动脉瘤的迹象，评论说。
洛萨诺的去世使他的妻子利切莉和他们的四个孩子在菲律宾失去了他们的丈夫、父亲和唯一的经济支柱。洛萨诺说，她还有很多问题要问。
“我的意思是，为什么他们只给里奥开了扑热息痛、双氯芬酸、粉红女士（一种抗酸药）和奥美拉唑带回家——他的血压是198/100。”
7月17日上午8点30分，里奥·洛扎诺带着胃部和背部的疼痛来到了川川酒店。他的疼痛评分是9分（满分10分）。血压是195/102。报告称，其他录音都是正常的。
他接受了止痛药和抗酸药物治疗，并接受了监测和血液检查。他告诉工作人员，大约10年前他得了胃溃疡，但这次的疼痛不同。
上午10点20分的另一次血压测试结果是198/100。他的疼痛降到6/10。
洛萨诺被诊断患有胃炎（胃粘膜炎症）。他的疼痛减轻了，他吃了午饭。
下午1点，他开了奥美拉唑（治疗胃酸）的处方出院，并被告知如果病情恶化就再来。
下午5点20分左右，洛萨诺在家中昏倒。他的朋友们赶紧把他送回TRK。他们在下午5点55分到达。一名注册护士把他抬进去，开始了心肺复苏术。
“洛萨诺先生没有反应，又冷又湿，没有呼吸，瞳孔放大，”评论说。“另外两名注册护士和一名医生赶来协助复苏工作，圣约翰救护队和消防局（FENZ）一起被叫来。”
“救护人员和FENZ人员在18:08到达现场，抢救工作持续了55分钟。
“在这段时间里，我们联系了洛萨诺夫人，她可以通过视频观看心肺复苏术，并与利奥交谈。”
超声扫描显示溃疡破裂或大动脉破裂。
Leo Lozano于下午6点55分被宣布死亡。
该评论赞扬了复苏的努力。“现场有一位经验丰富的心肺复苏培训师，临床团队都精通提供高级生命支持。圣约翰救护车和FENZ团队的使用是小型农村社区的一个特点，在那里，不同的服务相互支持，提供护理。”
随后的尸检证实，洛萨诺的大动脉破裂，血液涌入心脏周围的组织。他不可能活下来。
该综述称，主动脉夹层非常罕见，死亡率非常高，手术治疗也是如此。它经常被误诊。“突然出现的严重胸痛或背部疼痛随后消退，是一贯的表现症状。”
TRK没有任何设备可以可靠地检测到它。全血细胞计数可能表明失血过多。这在TRK已经有了，但洛萨诺在那里的时候还没有。
Lozano没有在当地的全科诊所注册，所以他的病史和用药信息对临床小组来说是不可获得的。洛萨诺无法列出他正在服用的降压药。那天他没有吃药。这篇评论说，很容易看出他的高血压读数是正常读数的变化。
他出院前没有量血压。
“如果有人担心Lozano先生没有接受健康专业人员的血压控制，那么这可能已经发出了危险信号，可能已经进行了进一步的治疗和/或调查。”
“同样，如果出院血压很高，那么这可能会引起人们的关注。”
审查报告称，新西兰卫生部有机会与当地雇主和社区团体建立联系，让移民放心获得医疗服务。
审稿人是负责患者质量和安全的医学主管Graham Roper博士，他建议在与Lozano家属讨论并进行临床审查后完成审稿。
“病人之声”组织主席马尔科姆·穆赫兰说，审查草案中存在“危险信号”。穆赫兰说，如果临床医生没有认为Lozano的高血压对他来说是正常的，他们可能会做得更多。
“我认为，在临床实践中，我们需要非常清楚，针对高血压患者的标准操作程序是什么。在我看来，没有适当的指导方针。”
穆赫兰说，很明显，洛萨诺出现时，TRK医生的工作环境压力很大。
“当涉及到临床医生/病人比例时，我们仍然不知道在川川医院这样的医院里应该是什么样子。”
他想知道新西兰卫生部（HNZ）做了什么来防止类似的悲剧发生。
在Lozano死后不久，HNZ启动了一项严重事件调查，但直到10月30日才通知他的遗孀。就在穆赫兰敦促卫生部长谢恩·雷蒂（Shane Reti）介入几小时后，该机构联系了她。雷蒂告诉HNZ，他希望它能“适当和富有同情心地”与莱切莉·洛萨诺打交道。
HNZ称很难获得她的联系方式。
穆赫兰今天表示，如果HNZ早一点联系洛萨诺，可能就能解决一些审查中未解决的问题。他说，HNZ延迟联系她是“令人震惊的”，而且延迟的原因也不合理。
审查显示，医院工作人员在试图抢救她丈夫的时候一直在和她说话。“显然他们有她的联系方式。这表明新西兰西海岸卫生局缺乏同情心，”穆赫兰说。
记者联系了HNZ请其置评。
